تم الكشف عن: توفي 28 مريضًا من NHS بعد أن قام موظفو المستشفى بربط أنابيب تغذية المرضى بشكل خاطئ في رئتيهم
توفي ما يقرب من 30 مريضًا بعد تخبط موظفي NHS في وضع أنابيب التغذية في غير مكانها في مجرى الهواء ، وفقًا لما يمكن لـ MailOnline الكشف عنه.
على مدى السنوات الخمس الماضية ، تم تسجيل 145 حادثة من الأنابيب الأنفية المعوية بشكل خاطئ من قبل المستشفيات في إنجلترا. ثمانية وعشرون انتهت بالموت.
المرضى الذين يجدون صعوبة في البلع ، مثل ضحايا السكتة الدماغية ، يمكن إطعامهم أو إعطاؤهم الدواء من خلال أنابيب بلاستيكية ترتفع إلى أعلى الأنف ، ثم تنزل إلى المعدة.
في حالات نادرة للغاية ، يضع المسعفون الأنبوب عن طريق الخطأ في الممرات الهوائية للمريض ، مما قد يؤدي إلى غرقهم ببطء مع تسرب السوائل إلى رئتيهم.
تصنف NHS مثل هذه الحوادث على أنها “أحداث لا تحدث أبدًا” ، مما يعني أنه يجب تجنبها تمامًا إذا تم اتباع البروتوكول.
على الرغم من أن نصف مؤسسات NHS Trusts في إنجلترا أبلغت عن عدم وجود أي حوادث على مدى السنوات الخمس الماضية ، فإن ما يسمى بحدث “لم يحدث أبدًا” حدث سبع مرات في Barts Health وسبع مرات في مستشفيات United Lincolnshire وست مرات في مستشفيات Lancashire التعليمية.
تُفصِّل تقارير حوادث NHS الأخيرة عن هذه الأخطاء التي تم الوصول إليها بموجب حرية المعلومات بالتفصيل كيف أدت الأخطاء الطبية إلى إصابة المرضى بسبب الأنابيب الأنفية المعوية في غير مكانها.
شهدت إحدى الحوادث تلقي مريض سكتة دماغية 300 مل من الطعام في رئته بعد أن خلط طاقم العمل بأشعة سينية سابقة لأحدثها ، واستنتجوا خطأً أن الأنبوب قد تم إدخاله بشكل صحيح.
وذكر التقرير أنه كان لابد من شفط كميات كبيرة من السوائل الملطخة بالدم من رئتي المريض قبل أن تستقر في النهاية.
تحدث تقرير حادثة آخر عن كيف أساءت ممرضة مسجلة وضع أنبوب أنفي معدي في الممرات الهوائية لمريض السكتة الدماغية ، مما تسبب في تساقط 150 مل من العلف في الرئة خلال فترة ثلاث ساعات.
تدهورت حالة المريض بسرعة ووجد أنه يعاني من “ضيق شديد في التنفس ومرض” بعد سبع ساعات من وضع الأنبوب في غير مكانه ، مع تسجيل تشخيص “التهاب رئوي محتمل”.
على الرغم من إجراء الأشعة السينية على المريض ، إلا أنه لم يتم رصد الأنبوب في الرئة إلا بعد وفاة المريض.
على مدى السنوات الخمس الماضية ، سجلت المستشفيات في إنجلترا 145 حادثة إدخال أنابيب أنفية معدية بشكل خاطئ ، منها 28 حالة تنتهي بالوفاة.
في حالة منفصلة ، تُرك المريض لمدة يومين مع إدخال أنبوب أنفي معدي في مجرى الهواء بعد أن فشل الطاقم في تحديد الخطأ على الرغم من إجراء أربعة أشعة سينية على المريض.
تسبب الأنبوب ، الذي كان يصرف الدواء ، في إصابة رئة المريض عندما تم إخراجها أخيرًا. تم إدخال أنبوب تصريف للصدر للتراجع عن الضرر ، وتوفي المريض لاحقًا بسبب فشل أعضاء متعددة.
وفصل تقرير آخر بالتفصيل كيف لاحظ مسعف في السنة الأولى أن مريض السكتة الدماغية يعاني من “ضائقة تنفسية” كان لديه أنبوب أنفي معدي كان “فقاعات” – وهي علامة منبهة أنه استقر في الشعب الهوائية.
وتوقفت الرضاعة لكن المريض الذي كان له تاريخ من الفشل الكلوي المزمن وارتفاع ضغط الدم توفي بعد ستة أيام من الحادث.
قال بول وايتنج ، الرئيس التنفيذي لجمعية العمل ضد الحوادث الطبية الخيرية: “ هذه البيانات ، والقصص البشرية وراء كل من هذه الحوادث والوفيات الـ 145 ، صادمة.
من الأهمية بمكان أن يتم اتخاذ إجراءات لضمان فهم الأخطاء التي أدت إلى هذه الحوادث لتقليل حدوث ذلك مرة أخرى.
“نحن نتفهم أن NHS تتعرض لضغط غير مسبوق ، ولكن من الضروري ألا يتم التضحية بالتدريب والتعلم وإلا ستزداد الحوادث والوفيات التي يمكن تجنبها.”
قال متحدث باسم NHS: “ يعمل موظفو NHS بجد بشكل استثنائي للحفاظ على سلامة المرضى ، ولحسن الحظ ، لا تعد الأحداث نادرة للغاية.
عندما تحدث ، يتعين على NHS Trusts التحقيق وفهم ما حدث ، مما يساعدهم بعد ذلك على تقليل عدد هذه الحوادث ، وخلق رعاية أكثر أمانًا للمرضى.