ممرضة مُدانة تحول الخطأ الدوائي القاتل إلى قصة تحذيرية: NPR
يتظاهر الناس خارج المحكمة حيث عُقدت جلسة النطق بالحكم على الممرضة السابقة رادوندا فوت في 13 مايو 2022، في ناشفيل، تينيسي.
مارك همفري / ا ف ب
إخفاء التسمية التوضيحية
تبديل التسمية التوضيحية
مارك همفري / ا ف ب
عندما تلقت RaDonda Vaught أول طلب لها للتحدث، كان قد مر عام منذ ذلك اليوم في قاعة محكمة ناشفيل، عندما استمعت إلى هيئة المحلفين وهي تقرأ حكم إدانتها بتهمة القتل بسبب الإهمال وإهمال شخص بالغ معاق.
كان ذلك في عام 2022. وحُكم على فوت بالسجن لمدة ثلاث سنوات بتهمة إعطاء دواء خاطئ وقتل مريض عن طريق الخطأ في المركز الطبي بجامعة فاندربيلت في عام 2017.
كما فقدت رخصة التمريض الخاصة بها. لذلك أصبح فوت مزارعًا متفرغًا. تعيش هي وزوجها في مزرعة أغنام صغيرة في بيثبيدج بولاية تينيسي، الواقعة في التلال شمال ناشفيل. يبيعون البيض في أسواق المزارعين في أيام السبت ويقدمون اللحوم للجزارين والمطاعم المحلية.
RaDonda Vaught ترعى الحملان في مزرعتها شمال ناشفيل، تينيسي. بدأت تتلقى عروضًا للتحدث إلى الجمهور الطبي بعد أن كانت تحت المراقبة لمدة عام تقريبًا.
بليك فارمر / أخبار WPLN
إخفاء التسمية التوضيحية
تبديل التسمية التوضيحية
بليك فارمر / أخبار WPLN
كانت المحاكمة المثيرة للجدل بمثابة أخبار وطنية، والآن أرادت صناعة الرعاية الصحية أن تسمع منها.
لذلك بدأ فوت بإلقاء الخطب في جميع أنحاء البلاد حول ما حدث في ذلك اليوم في المستشفى. وتقول إنها تأمل أن يتمكن الآخرون في الصناعة التي تتجه بشكل متزايد نحو الأتمتة والذكاء الاصطناعي من فهم العوامل المتعددة التي ساهمت في الخلط بين الأدوية القاتلة.
وتقول إنها تدرك بشكل مؤلم أنه قد يبدو أنها تستفيد من مأساة من صنعها.
قال فوت عن طلبات التحدث: “لم يكن هذا شيئًا أردت حدوثه. لم يكن حتى شيئًا كان على رادارتي للتفكير فيه”. “لقد استمرت الفرص في تقديم نفسها.”
توفر لها ارتباطات التحدث دخلاً يحل محل ما كسبته كممرضة، وهي مهنة لا يمكنها العودة إليها أبدًا. في العام الماضي، روت قصتها أكثر من 20 مرة، وحصلت على مبلغ يتراوح بين 5000 إلى 10000 دولار لكل حدث.
تعيش RaDonda Vaught مع زوجها في مزرعة أغنام شمال ناشفيل بولاية تينيسي. حُكم على فوت بالمراقبة وفقدت رخصة التمريض بعد خطأ دوائي فادح. لقد حولت قصتها إلى قصة تحذيرية تأمل أن تجعل المستشفيات أكثر أمانًا.
بليك فارمر / أخبار WPLN
إخفاء التسمية التوضيحية
تبديل التسمية التوضيحية
بليك فارمر / أخبار WPLN
لكن مشاركاتها في التحدث تثير انتقادات أيضًا.
وبعد أن روت قصتها مطولا على محطة الإذاعة العامة في ناشفيل، WPLN News، في مارس/آذار، أرسلت الممرضة المتقاعدة غاري وود رسالة بالبريد الإلكتروني إلى المحطة. وكتب أن مثل هذه الأخطاء الطبية لا يمكن تبريرها أبدًا: “إنها تضع وصمة عار على مهنة فخورة ومخلصة”.
ومع ذلك، غالبًا ما تجد فوت جمهورًا متقبلاً، حريصًا على سماع وجهة نظرها.
قالت شارلين فيرجا، التي دعت فوت لتكون المتحدثة الختامية في مؤتمر التمريض السريري لجمعية الممرضات في ماساتشوستس العام الماضي: “لقد رأيتها عدة مرات شخصيًا، ولم أر قط رادونا تحكي القصة دون أن تنزعج”.
وقال فيرجا: “رادوندا، عندما تتحدث بهذه الطريقة، فإنها تحول خطأها حرفيًا إلى لحظة تعليمية”.
توقع فوت أن تكون حفلات التحدث قصيرة العمر. لكن التقييمات كانت جيدة. وأدركت أنها كانت مرتاحة أمام حشد من الناس.
وقالت فوت عن أول حديث لها في عام 2023 أمام مئات من المهنيين الصناعيين في اجتماع نظمته TapRooT، وهي شركة مقرها نوكسفيل متخصصة في تحليل الأسباب الجذرية: “لقد كان الأمر مرهقًا عاطفيًا ومخففًا بعض الشيء، لكنني سأخبرك، كان من الممكن أن تسمع انخفاضًا”.
حولت فوت قصتها إلى قصة تحذيرية تأمل أن تجعل المستشفيات أكثر أمانًا. وتقول إن البشر سوف يرتكبون أخطاء وأن أنظمة الرعاية الصحية بحاجة إلى التصميم بحيث يمكن للناس أن يفشلوا دون قتل شخص ما.
وقالت في عرض تقديمي لجمعية مستشفيات كاليفورنيا: “هذه السخرية الكاملة من نظام الرعاية الصحية لدينا – شعور الناس بالخوف من الحديث عن الأخطاء والتقدم عند حدوثها – لا تنقذ الناس. إنها تقتلهم”.
على خشبة المسرح، يواجه فوت التفاصيل المؤلمة والمحرجة بشكل مباشر، وغالبًا ما يحبس دموعه عندما يتحدث عن المريضة التي ماتت – شارلين ميرفي.
لم يكن مجرد خطأ واحد هو الذي أدى إلى الوفاة.
كان أحد الأطباء قد طلب دواءً مهدئًا يُدعى Versed لتهدئة رهاب الأماكن المغلقة لدى مورفي قبل إجراء التصوير. كتب Vaught “VE” في وظيفة البحث لاسترداد Versed من خزانة الأدوية الإلكترونية. عندما لم يتم الاستغناء عنها، تجاوزت النظام.
في محاكمة فوت، شهد زملاؤه من الممرضات أنه خلال الوقت الذي كان فيه المستشفى يقوم بتحديث بعض تقنياته، كان بإمكانهم استخدام التجاوزات لتجاوز التأخير.
رادوندا فوت ومحاميها بيتر ستريانس يتحدثان مع الصحفيين بعد جلسة المحكمة في 20 فبراير 2019، في ناشفيل، تينيسي.
مارك همفري / ا ف ب
إخفاء التسمية التوضيحية
تبديل التسمية التوضيحية
مارك همفري / ا ف ب
عندما اتخذ فوت هذه الخطوة، كان أحد خيارات الأدوية المتاحة هو فيكورونيوم، وهو عقار مشلول قوي. لقد تجاهل فوت العديد من التحذيرات حول خطر الفيكورونيوم، بما في ذلك التحذير الموجود على غطاء الزجاجة، والذي كتب عليه “تحذير: عامل مشلول”، وفقًا لسجلات المحكمة.
قام فوت بإعطاء عقار فيكورونيوم وترك المريض بمفرده.
على الرغم من عدم شكه في معظم الحقائق، دفع فوت بأنه غير مذنب في جميع التهم، مدعيًا أن هناك عوامل أخرى، مثل نظام السجلات الصحية الإلكتروني الجديد الذي كان يسبب مشاكل واسعة النطاق في المستشفى. شهد أحد المحققين الرئيسيين للادعاء في القضية الجنائية أن فاندربيلت شارك أيضًا في بعض المسؤولية.
كما ذكرت سابقًا KFF Health News، لم يبلغ فاندربيلت في البداية عن الخطأ إلى المنظمين كما هو مطلوب وأخبر الفاحص الطبي أن المريض توفي لأسباب طبيعية. قام المركز الطبي بطرد فوت وتفاوض على تسوية مع عائلة مورفي تمنع الأسرة من التحدث علنًا عن وفاتها.
وبمجرد أن أصبحت القضية مسألة جنائية، دخلت التفاصيل في السجل العام. Vaught ليست ملزمة بتسوية المستشفى، مما يسمح لها بمشاركة ما تشعر بالراحة عند مشاركته مع من تريد.
تظاهرت الممرضات خارج محكمة ناشفيل بولاية تينيسي أثناء جلسة النطق بالحكم على رادوندا فوت في 13 مايو 2022.
مارك همفري / ا ف ب
إخفاء التسمية التوضيحية
تبديل التسمية التوضيحية
مارك همفري / ا ف ب
ورفض المتحدث باسم فاندربيلت، كريج بورنر، التعليق على خطاب فوت أمام الجمهور أو ما تعلمه المركز الطبي من الحادث.
قامت أكبر شركتين تصنعان خزانات توزيع الأدوية، Omnicell وBD، بتحديث أجهزتهما بتوصيات من معهد الممارسات الدوائية الآمنة. يتطلب أحد التحديثات من المستخدم كتابة أكثر من الحرفين الأولين من الدواء لسحب قائمة الخيارات.
قامت العديد من المستشفيات أيضًا بتعديل بروتوكولات إدارة الأدوية الخاصة بها، مثل المطالبة بفحص الباركود على معصمه في أي مكان يحصل فيه المريض على الدواء في المستشفى.
ردًا على قضية فوت، أقر المجلس التشريعي للولاية في كنتاكي مشروع قانون أصبح قانونًا في عام 2024 يوفر الحصانة من أخطاء الرعاية الصحية أثناء العمل. لم يكن الدعم من الحزبين فقط. وكان بالإجماع.
سافر مئات الممرضات إلى ناشفيل بولاية تينيسي للنطق بالحكم على رادوندا فوت في 13 مايو 2022. كما قامت العديد من الممرضات بجمع الأموال لدفع تكاليف الدفاع عنها.
بليك فارمر / أخبار WPLN
إخفاء التسمية التوضيحية
تبديل التسمية التوضيحية
بليك فارمر / أخبار WPLN
ذهب مستشار التمريض ماثيو غارفي إلى مدرسة التمريض مع فوت وعمل معها مباشرة كممرضة. وقال إن قضية فوت الجنائية ألهمته للذهاب إلى كلية الحقوق. وهو يخطط الآن لمساعدة الممرضات الأخريات في الدفاع عن أنفسهن في حالات مماثلة، على الرغم من أنه يرى الحاجة إلى المساءلة.
وقال غارفي إنه لو كان الأمر متروكًا له، لكان قد طرد فوت أيضًا. ويعتقد أيضًا أنه كان ينبغي لمجلس التمريض في ولاية تينيسي أن يتخذ إجراءً على الفور. فقط بعد أن تصاعدت وفاة المريض إلى مسألة جنائية، أعاد مجلس الإدارة النظر في القضية وألغى ترخيص فوت.
لكن غارفي قال إن جانب المتهمين من القصة نادرا ما يتم سرده، لأن محاميهم نصحوهم بعدم التحدث.
وقال غارفي، الآن بعد أن أصبح لديها منصة، إنها علاجية لفوت. وقال إن محادثاتها تلقى صدى لدى الممرضات القلقات في جميع أنحاء البلاد، وتعزز المناقشة التي تشتد الحاجة إليها حول المسؤولية الجماعية.
وقال غارفي “لا يمكننا تغيير ما حدث. يمكننا فقط تغيير ما نفعله للمضي قدما”. “إن وجود الشخص الذي يمكنه أن يخبرك باللعبة تلو الأخرى – والذي كان موجودًا عندما حدث ذلك بالفعل – يعد أمرًا ذا قيمة كبيرة.”
تأتي هذه القصة من شراكة التقارير الصحية الخاصة بـ NPR مع راديو ناشفيل العام و أخبار الصحة KFF.
