إذا قال التأمين لا لدواء فقدان الوزن الخاص بك، جرب هذا: NPR
إذا وصف طبيبك دواء GLP-1 لإنقاص الوزن ولكن التأمين الخاص بك لا يغطيه، فلديك خيارات.
أونا زندا / KFF أخبار الصحة
إخفاء التسمية التوضيحية
تبديل التسمية التوضيحية
أونا زندا / KFF أخبار الصحة
تقول ديبورا فينلي، 50 عامًا، من لودي، كاليفورنيا، إن وزنها بدأ يقلقها خلال الأيام الأولى لفيروس كورونا. وذلك عندما لاحظت أن الكثير من الأشخاص الذين كانوا على أجهزة التنفس الصناعي أو يموتون لديهم شيء مشترك: السمنة.
وتقول: “لقد كان وقتًا مخيفًا”. وكأم عازبة، كانت تخشى “ألا أكون هنا من أجل ابنتي”.
تم تشخيص إصابة فينلي بانقطاع التنفس أثناء النوم ومرض الكبد الدهني غير الكحولي، وكانت تعاني من مرض السكري. اقترح طبيب الرئة الخاص بها إجراء جراحة لعلاج البدانة لكنه لم يتمكن من إقناع شركة تأمين فينلي بتغطيتها.
لقد مارست الرياضة وراقبت ما تأكله، لكنها لم تفقد وزنها وتأثرت صحتها العقلية.
وتتذكر أنها قالت لطبيبها: “انظر، وزني يبلغ 223 رطلاً. أشعر وكأنني أصطدم بهذا الجدار. ولا أعرف ماذا يمكنني أن أفعل غير ذلك”. وذلك عندما اقترح Zepbound، وهو دواء GLP-1 للسمنة.
تقول فينلي إنها لا تزال بحاجة إلى بذل الكثير من العمل حتى تصبح بصحة جيدة. لكن الدواء ساعد. تحسنت حالة انقطاع التنفس أثناء النوم لديها بشكل كبير. لقد فقدت الوزن.
ثم توقفت خطة التأمين الخاصة بها عن تغطية Zepbound لفقدان الوزن في نهاية العام الماضي. لقد أصبح ذلك شائعًا لأن أدوية GLP-1 باهظة الثمن بالنسبة للخطط الصحية وأصحاب العمل الذين يدفعون ثمنها.
يقول فينلي: “لقد بدأوا بإرسال إشعارات إلى جميع المرضى”. “وقالوا: انظر، نحن نسحب هذا الدواء. وسنعطيك إشعارًا مدته 90 يومًا لمعرفة ما تريد القيام به”.
من عام 2025 إلى عام 2026، كان 12 مليون شخص على خطط أسقطت تغطية Zepbound، وكان 12 مليون شخص لديهم خطط أسقطت Wegovy، وهو GLP-1 آخر، وفقًا لبحث أجراه GoodRx، وهو موقع ويب يساعد المرضى في العثور على خصومات على الأدوية الموصوفة.
إذا وجدت نفسك في هذا الموقف، فهذه النصائح يمكن أن تساعدك.
1. اقرأ التفاصيل الدقيقة على التغطية
في حين أن العديد من الخطط لا تغطي أدوية GLP-1 لفقدان الوزن وحدها، إلا أنها قد تقدم استثناءات إذا كان لديك حالات أخرى.
كان هذا هو وضع فينلي. وعلمت أن شركة التأمين الخاصة بها ستغطي Zepbound إذا تم استخدامه لعلاج انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم أو MASH، وهو مرض الكبد الدهني. يتم أيضًا تغطية GLP-1s للأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 2.
يمكنك العمل مع أطبائك لفحص الحالات المؤهلة، كما يقول الدكتور كاليب ألكسندر، أستاذ علم الأوبئة والطب في كلية جونز هوبكنز بلومبرج للصحة العامة.
شارك أسئلتك. يساعدك خط مساعدة الرعاية الصحية على التغلب على عقبات النظام الصحي بينك وبين الرعاية الجيدة. أرسل إلينا سؤالك الصعب، وقد نلجأ إلى أحد المحققين السياسيين لحله. شارك قصتك. مشروع التعهيد الجماعي هو إنتاج مشترك بين NPR وKFF Health News.
ويقول إن مرض السكري غير المشخص هو “السيناريو الأكثر ترجيحًا الذي يسمح لشخص ما بالانتقال من كونه غير مؤهل إلى مؤهل”.
نظرًا لأن فينلي كانت تعاني من انقطاع التنفس أثناء النوم وأظهر الاختبار أن الدواء ساعد، فقد تعلمت أنه لا يزال من الممكن تغطيته بترخيص مسبق – وذلك عندما يتعين عليك الحصول على موافقة من التأمين الصحي الخاص بك قبل أن يغطي التكلفة الطبية.
تقول فينلي إن طبيبها أخبرها بوجود تصريح مسبق في الملف، ولكن عندما حاولت إعادة صرف الوصفة الطبية الخاصة بها، أخبرها الصيدلي أن شركة Zepbound قد تم رفضها.
2. قدم استئنافًا — واحصل على بعض المساعدة من طبيبك
لا تستسلم إذا تم رفض الدواء الخاص بك، كما تقول الدكتورة كاثرين فارني، مديرة طب السمنة في UVA Health، وهو النظام الصحي التابع لجامعة فيرجينيا في شارلوتسفيل. في بعض الأحيان سوف تتراجع شركة التأمين الخاصة بك عند الاستئناف، إذا قدمت حالة جيدة.
أجرت فينلي عدة مكالمات هاتفية محبطة، وفي النهاية بحثت في سجلاتها الطبية عبر الإنترنت.
وتقول: “كان علي أن أقوم بعملي الاستقصائي بنفسي”.
أظهرت تلك السجلات أن Zepbound تم رفضه بالفعل. وقد تقدم طبيبها بطلب للحصول على تصريح مسبق، لكن الطلب لم يتم لأن شركة التأمين قالت إنه لا توجد بيانات كافية لدعم الطلب. بطريقة ما، لم تصل معلوماتها الصحية، بما في ذلك نتائج اختبار انقطاع التنفس أثناء النوم، إلى الأشخاص المناسبين.
حصلت فينلي في النهاية على التقرير المكون من 17 صفحة وحصلت على القليل من المساعدة من ChatGPT لكتابة استئناف، يوضح أن الدواء كان ضروريًا لها بناءً على تشخيصها وأنه مشمول بموجب سياستها.
هذا النوع من الاستئناف يمكن أن يتطلب الكثير من العمل. ولحسن الحظ، فإن العديد من عيادات الأطباء ستساعدك وتعرف كيفية عمل النظام، كما يقول ألكسندر.
ويقول: “لا أعتقد أنه ينبغي على المرضى أن يبحروا في هذه المياه بمفردهم”.
3. قم بتوثيق رعايتك بعناية
في بعض الأحيان، قد تضطر إلى تقديم عدة طعون إذا لم ينجح الاستئناف الأول، كما تقول تريسي زفينياتش، نائب الرئيس لشؤون المناصرة والأبحاث في منظمة Obesity Action Coalition غير الربحية، والتي تتلقى دعمًا ماليًا من صانعي الأدوية بما في ذلك صانع Zepbound Eli Lilly ومنتج Wegovy Novo Nordisk.
يوصي Zvenyach أيضًا بالاحتفاظ بسجلات دقيقة. تتطلب بعض الخطط شيئًا يسمى العلاج التدريجي، مما يعني أنه يتعين على المرضى تجربة أدوية أو علاجات أخرى والفشل فيها قبل الحصول على تغطية العلاج الذي يريد طبيبهم أن يتناولوه.
وتقول: “احتفظ بسجل للأدوية الأخرى التي تناولتها حتى تتمكن من تقديم الوثائق اللازمة لمتطلبات العلاج التدريجي”. “توثيق مواعيد المشاركة في أي برنامج أو عضوية للتغذية والنشاط البدني.”
قدمت فينلي استئنافًا في 4 فبراير، وعلى الرغم من أنها توقعت عقد جلسة استماع في غضون 90 يومًا، إلا أنه لم يتم تحديد موعد لها بعد حتى منتصف يونيو.
وتقول إن الأمر كان مرهقًا لأنها لم تتمكن من الحصول على حقن جديدة من Zepbound منذ منتصف يناير.
4. ابحث عن الخصومات إذا كنت تدفع من جيبك
تقوم شركات الأدوية التي تصنع Zepbound وWegovy ببيع الأدوية بسعر مخفض للأشخاص الذين يدفعون من أموالهم الخاصة بدلاً من استخدام التأمين. (جرب مواقع الخصم مثل TrumpRx أو GoodRx.)
وحتى مع التخفيضات، فإن الأدوية ليست في متناول الجميع. إذا كان لديك حساب توفير صحي أو حساب إنفاق مرن، فيمكنك استخدامه لدفع ثمنه بالدولار قبل خصم الضرائب.
5. إذا كنت تفكر في استخدام GLP-1s المركب عبر الإنترنت، فاحذر من العلامات الحمراء
ربما تكون قد شاهدت إعلانات لأدوية السمنة ذات الأسعار المعقولة التي لا تحمل علامة تجارية والتي يصفها مقدمو الخدمة عبر الإنترنت. وهي منتجات مركبة، أي يصنعها صيادلة متخصصون بدلًا من شركات الأدوية.
يتم تحضير الأدوية المركبة باستخدام نفس العنصر النشط الذي تستخدمه الأدوية ذات الأسماء التجارية. لكن لم تتم الموافقة عليها من قبل إدارة الغذاء والدواء.
ابحث عن قضايا الجودة والسلامة. تحقق من أداة التحقق من الصيدليات عبر الإنترنت التابعة للرابطة الوطنية لمجالس الصيدلة. تأكد من أن الصيدلية التي تقوم بإعداد الدواء الخاص بك مرخصة في ولايتك. إذا لم يكن الأمر كذلك، فقد لا يخضع لعمليات تفتيش أو يمتثل لقوانين أخرى.
بعد تمديد مخزونها المتبقي من Zepbound لأطول فترة ممكنة، تتناول Finley نسخة مركبة من الدواء بينما تواصل عملية استئناف التأمين.
6. كن مثابراً. وتذكر أن تتنفس.
إن إخبار شركة التأمين بـ “لا” أمر مثير للجنون. لكن ألكسندر، من كلية جونز هوبكنز بلومبرج للصحة العامة، يقول إنه غالبًا ما يكون لديك خيارات أخرى.
ويقول: “إذا لم ينجح أي طلب نتقدم به، فهناك علاجات أخرى يمكننا استخدامها”، على سبيل المثال أدوية مثل كونتراف أو مزيج أرخص من النالتريكسون والبوبروبيون.
يقول فارني من UVA Health، الذي استشار شركة Eli Lilly، إنه لا يجب أن يتخلى عن محاولة تغطية GLP-1s. وتقول: “خذ نفسًا، لكن عد إليه مباشرة”، مضيفة أن GLP-1s متفوقة على الأدوية القديمة الموجودة في السوق.
ويقول ألكسندر إنه يعتقد أن أدوية السمنة ستصبح في نهاية المطاف ميسورة التكلفة، بل ورخيصة أيضًا. كانت أدوية الستاتين، التي تستخدم لعلاج ارتفاع نسبة الكوليسترول، باهظة الثمن ويصعب تغطيتها في السابق. الآن، يلاحظ ألكساندر، أنها عامة وغالبًا ما تكلف بضعة دولارات فقط.
يقول: “أعلم أنه من الصعب تخيل ذلك”. “ولكن سيأتي يوم لن نرى فيه حواجز الوصول إلى GLP-1s.”
