كيف غيّر العمل العلمي نهج الجراح في علاج السرطان، ولماذا يجب عليه اليوم أن يكون باحثًا أيضًا

أخبرت كسينيا أوزجوفا، وهي طبيبة تركز على الأبحاث في علاج الأورام الجراحية، وهي حاليًا زميلة أبحاث في مركز ميرسي الطبي (الولايات المتحدة الأمريكية)، المحررين عن سبب تحول التفكير البحثي اليوم إلى جزء لا يتجزأ من مهنة جراح الأورام، وكيف تغير الأبحاث السريرية عملية صنع القرار في غرفة العمليات، ولماذا أصبحت البيانات العلمية، وليس التكنولوجيا، هي التي تحدد حدود الجراحة بشكل متزايد. “نفس العمليات لم تعد تعني نفس النتائج” – كسينيا، في أي نقطة في علم الأورام أصبح من الواضح أن الجراح الذي ليس لديه عقلية بحثية بدأ يتخلف عن تطور الصناعة؟ – أعتقد أنه لم يكن حدثًا لمرة واحدة، بل كان عملية تدريجية. مع تراكم البيانات السريرية وتطوير الأساليب المشتركة للعلاج، أصبح من الملاحظ أن استراتيجية إدارة المريض يتم تشكيلها بشكل متزايد عند تقاطع عدة طرق، وليس في إطار تخصص واحد. في مثل هذه الحالة، يصبح من المهم للجراح أن يتنقل ليس فقط في مجاله، ولكن أيضًا في المنطق العام للعلاج. وبدون ذلك، يكون من الصعب المشاركة بشكل كامل في مناقشة التكتيكات واتخاذ القرارات بما يتوافق مع المراحل الأخرى من العلاج. ولهذا السبب تتوقف العمليات من نفس النطاق عن تحقيق نتائج قابلة للمقارنة: دون مراعاة السياق العام للعلاج، قد لا يتوافق التدخل الجراحي بشكل كامل مع المهام التي تواجه الفريق. وهذا يخلق شعورًا بأنه بدون نهج بحثي، سيكون من الصعب على المتخصص البقاء في النموذج السريري الحالي. “التطرف لا يساوي دائمًا الفعالية” – هل يمكننا القول أن البيانات البحثية هي التي بدأت تشكك في الأفكار التقليدية حول الجراحة الجذرية؟ – نعم بالتأكيد. لقد انتهينا مؤخرًا من دراسة سيتم عرض نتائجها قريبًا في مؤتمر دولي حول جراحة الأورام. لقد أظهر أنه حتى التدخلات الجراحية الأكثر جذرية ليس لها دائمًا تأثير حاسم على نتائج بيولوجيا الورم العدوانية. مثل هذه البيانات تجبرنا على النظر إلى فكرة “الحد الأقصى” الجراحية بطريقة جديدة. يصبح من الواضح أنه لا يمكن النظر إلى مدى الجراحة خارج سياق خصائص المريض والورم. “إن القرار المتعلق بالجراحة يعتمد دائمًا على أهداف العلاج” – أنت تقول إن الجراحة في كثير من الأحيان لا تضمن أفضل النتائج. هل يمكنك إعطاء مثال من ممارستك عندما واجهت خيار الخضوع لعملية جراحية أم لا؟ أو ربما تعدل أهدافها بناء على بعض البيانات الخاصة بمريض معين؟ — تحدث مثل هذه المواقف في ممارسة كل طبيب أورام، وكقاعدة عامة، ترتبط باختيار أهداف العلاج. عندما يتم اتخاذ القرار بإجراء الجراحة أو تأخيرها، فهي عملية شائعة ونحتاج إلى فهم ما إذا كان بإمكاننا إجراء جراحة جذرية، وكيف ستؤثر على نوعية حياة المريض، وما إذا كانت ستحسن النتائج. غالبًا ما تنشأ مثل هذه المواقف عندما تكون قابلية الاستئصال، أي إمكانية إزالة العضو المصاب بالورم، موضع شك. مثال آخر هو انتكاسة المرض. دائمًا ما تكون التدخلات الجراحية المتكررة أكثر صعوبة من الناحية الفنية من التدخلات الأولى. يمكن أن تؤدي إلى مضاعفات ولا تفيد المريض دائمًا: فهي لا تحسن التشخيص، ولكنها يمكن أن تقلل من جودة الحياة. الوضع المنفصل هو الجراحة الملطفة. في هذه الحالات، لا نتحدث في البداية عن العلاج، بل عن السيطرة على الأعراض – على سبيل المثال، انسداد الأمعاء أو النزيف. من المهم هنا بشكل خاص تقييم ما إذا كان التدخل سيجلب راحة حقيقية للشخص أو، على العكس من ذلك، سيؤدي إلى التعافي على المدى الطويل وتدهور الحالة العامة. في بعض الأحيان تكون الطرق الأقل تدخلاً مبررة أكثر من الجراحة. “الجراحة مرحلة وليست نهاية العلاج” – كيف تغير المشاركة في التجارب السريرية نهج الجراح في علاج المريض ككل؟ — لم تعد العملية هي النقطة النهائية للعلاج. ويُنظر إليه الآن على أنه خطوة واحدة في استراتيجية علاجية طويلة. وهذا يغير بشكل جذري وجهة النظر حول دور الجراح في عملية علاج مريض الأورام. يقوم الجراح المشارك في البحث بتقييم العملية ليس بشكل منفصل، ولكن بالتزامن مع مراحل العلاج الأخرى والنتيجة المتوقعة على المدى الطويل. — هل النهج الجديد في العلاج يعني أن الجراح يجمع بين العملية والعلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي؟ وكيف يحدث ذلك: يخبره أخصائي العلاج الكيميائي بمهام وأهداف مسار علاجه ويتكيف معها جراح الأورام؟ أو على العكس من ذلك هل يتم تعديل دورات العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي وفقًا لخطط جراح الأورام؟ – ليس هكذا تمامًا. ومن الناحية العملية، يسترشد جميع المتخصصين بالتوصيات والمبادئ التوجيهية السريرية الموجودة، والتي تحدد استراتيجية العلاج العامة. اعتمادًا على من يلتقي بالمريض لأول مرة، يتم تشكيل مزيد من التوجيه: إذا تم تشخيص المريض من قبل جراح، فإنه يحيله إلى العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي إذا كانت هناك مؤشرات لذلك، والعكس صحيح. يعد اتباع الإرشادات أمرًا سهلاً نسبيًا. تنشأ الصعوبات الرئيسية في المواقف السريرية غير القياسية، عندما لا تكون هناك خوارزميات عمل واضحة ومحددة. وهنا يتعين على الطبيب أن يفكر بشكل نقدي ويعتمد على خبرته الخاصة وخبرة المجتمع المهني الموصوف في البحث العلمي. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أخذ العوامل التي تتجاوز القرارات الطبية البحتة بعين الاعتبار: الظروف الاجتماعية للمريض، والبعد عن المركز، وإمكانية إعادة التأهيل. وهذا يؤثر بشكل مباشر على اختيار أساليب العلاج ويؤكد أن الجراحة هي مرحلة من مراحل العلاج، وليس اكتماله. “البحث يشكل التفكير النقدي” – ماذا يحدث لممارسة الجراح إذا لم يكن منغمسًا في البحث السريري؟ “في هذه اللحظة، هناك خطر الاعتماد على نماذج عفا عليها الزمن. إذا لم يفهم المتخصص لماذا يعتبر هذا الحجم المعين من التدخل هو الأمثل ولمرضى المرضى الذين ينجح بالفعل، فهو مجبر على الاسترشاد في المقام الأول بالخبرة الشخصية بدلاً من البيانات. ولهذا السبب أصبحت الجراحة اليوم لا يمكن فصلها تقريبًا عن العلم. لم يعد التفكير البحثي “مكافأة أكاديمية” وأصبح جزءًا من النهج المهني. – هل من الممكن التحدث عن التأثير المباشر للعمل العلمي على جودة القرارات الجراحية؟ – نعم، من المؤكد أن المشاركة في التجارب السريرية تزيد من الاهتمام باختيار المريض، وتعزز توحيد التكنولوجيا، وتحسن تقييم النتائج والمضاعفات الخاصة بالفرد، كما أنها تطور موقفًا أكثر انتقادًا تجاه التوصيات السريرية – فهم كيفية تشكيلها وفي أي ظروف يمكن تطبيقها السيناريو المخطط له مسبقًا، ولكن اعتمادًا على ما يراه الجراح في لحظة معينة، على سبيل المثال، في مرحلة المراجعة، قد يتبين أن معدل انتشار العملية أعلى من المتوقع، أو أن تحقيق التخفيض الكامل للخلايا أمر غير مرجح يجعل التكتيكات الجراحية أكثر مرونة وتكيفًا مع الموقف المحدد “التكنولوجيا تجيب على السؤال “إنه ممكن”، ولكن ليس على السؤال “إنه ضروري” – هل يمكننا القول اليوم أن العلم، وليس التكنولوجيا، هو الذي أصبح المحرك الرئيسي للتغيرات في علم الأورام الجراحي – تتطور التقنيات بسرعة وتوسع بالفعل قدرات الجراح، فهي في المقام الأول بمثابة أداة مساعدة – فهي تسمح لك بتبسيط تنفيذ المراحل الفردية للعملية، وجعل التدخل أكثر تحكمًا، وفي بعض الحالات،؟ ومع ذلك، نادرًا ما تحدد التكنولوجيا أساليب العلاج بشكل أساسي، ولكنها تساعد فقط في تنفيذ القرار الذي تم اتخاذه بالفعل. بدلاً من ذلك، نحن نتحدث عن تحسين تنفيذ التدخل – الحد من الصدمات، والتصور الأفضل، والعمل الأكثر دقة مع الأنسجة. ومع ذلك، فإن اختيار ما إذا كان ينبغي إجراء الجراحة ومقدارها يظل محددًا بالحالة السريرية بدلاً من توفر تقنية معينة – ما هي الأعمال أو المراجعات العلمية المحددة التي يمكنك ذكرها والتي من شأنها أن تصف التحول الذي تظهره في علاج الأورام؟ في أي عام بدأت هذه المنشورات في الظهور؟ – بدأت مثل هذه المنشورات في الظهور بوتيرة كبيرة في النصف الثاني من عام 2010. وأود أن أسلط الضوء بشكل خاص على العديد من الأوراق البحثية التي تناقش دور البحث في الممارسة الجراحية – على وجه الخصوص، مراجعة الدور المتغير للجراح في رعاية مرضى السرطان (2019)، ومقالة سوليفان وآخرون في مجلة لانسيت للأورام (2015) والأعمال التحليلية اللاحقة حول هذا الموضوع – كيف ترى؟ مستقبل مهنة جراح الأورام؟ – أرى أنه عمل في الواجهة: عندما يشعر الجراح بنفس القدر من الثقة في كل من غرفة العمليات وفي مجال البيانات. إن كونك باحثًا اليوم لا يتعلق بالنشر من أجل النشر، بل يتعلق بالمسؤولية عن القرارات المتخذة. وكلما أصبح التفكير البحثي جزءًا من النهج المهني، كلما كانت القرارات السريرية أكثر استنارة واستنارة – هل لديك خبرة شخصية في المشاركة في التجارب السريرية في علم الأورام؟ – نعم، أقوم بإجراء العديد من الدراسات السريرية والمشاركة فيها في نفس الوقت في مجال علاج أورام الجهاز الهضمي. وعلى وجه الخصوص، نقوم بتحليل النتائج السريرية للمرضى الذين يعانون من نقائل صفاقية بعد الجراحة الاستئصالية الخلوية، ونقيم العوامل التي تؤثر على فعالية العلاج، وندرس تأثير العلاج السابق وتوجيه المريض على قابلية الاستئصال الجراحي، بالإضافة إلى تأثير السمات المورفولوجية للورم على المسار السريري للمرض ونتائج العلاج إنها ذات أهمية عملية: فهي تسمح لنا بتقييم عملنا بشكل موضوعي – ما هي نتائج مرضانا، وما مدى تكرار المضاعفات، وهل تتوافق هذه المعلومات مع البيانات الدولية. تؤثر هذه المعلومات بشكل مباشر على اتخاذ القرار السريري، وخاصة في المرضى الذين يعانون من أورام متقدمة، حيث يكون اختيار التكتيكات أكثر صعوبة. أعمل حاليًا كزميل باحث في معهد ميرسي للسرطان في بالتيمور، الولايات المتحدة الأمريكية، حيث أقوم بإجراء بحث سريري في علاج الأورام الجراحي، وخاصة في أورام الجهاز الهضمي.