برنامج MLK يجعل عمليات البتر تصل إلى الصفر لمرضى السكري المعرضين للخطر

بعد مرور أكثر من ثلاثة عقود على تشخيص إصابتها بمرض السكري من النوع الثاني، تقول ميشيل كالدويل إن مرضها أصبح تحت السيطرة بشكل أفضل من أي وقت مضى.

إنها تحافظ على مواعيد منتظمة مع أخصائي الغدد الصماء ومقدم الرعاية الأولية وأخصائي التغذية والصيدلي في مجموعة MLK Community Medical Group، وهي ذراع العيادات الخارجية لـ MLK Community Healthcare.

إنها تستلم توصيلات المنتجات الأسبوعية في كافتيريا مستشفى جنوب لوس أنجلوس وتحضر دروس الطبخ العرضية. لقد تعلمت فك رموز الملصقات الغذائية وطورت ذوقها في تناول السلطات والمكسرات.

ولم يتبق سوى عقبة واحدة: الأحذية.

يمكن أن يؤدي مرض السكري إلى إتلاف أعصاب القدم، مما يجعل من السهل على المرضى عدم ملاحظة الخدوش والجروح الصغيرة التي قد تؤدي إلى التهابات خطيرة. كان فريق الرعاية الخاص بها يحثها بلطف على التحول إلى الأحذية الداعمة والمغلقة من الأمام.

لكن كالدويل تحب الصندل، وكانت الخيارات التي وافق عليها طبيب الأقدام تعوق أسلوبها.

“ليس من الضروري أن يكون الأمر كذلك، موضة قالت وهي تضحك خلال زيارة قامت بها مؤخراً لمقدم الرعاية الأولية الدكتور إدوارد كارديناس في مكتبه في إيست كومبتون: “الموضة”. ولكن هل كانت هناك أي خيارات لا تبدو مثل “أقدام فرانكشتاين”؟

يعد مستوى الرعاية المبسط هذا سمة من سمات البرنامج الذي أحدث تحولًا في الطريقة التي تعالج بها MLK Community Healthcare مرض السكري، وهي حالة مزمنة تؤثر على واحد من كل ستة من سكان جنوب لوس أنجلوس وما يقرب من ربع المرضى الخارجيين في MLK.

بعد أربع سنوات من إطلاق MLK برنامج إدارة مكثف للمرضى الأكثر عرضة للخطر، شهد أكثر من 80% من المسجلين انخفاضًا في مستويات السكر في الدم. وقد تمكن أكثر من 70% من المرضى من السيطرة على ضغط الدم لديهم.

وعمليات بتر الأطراف المرتبطة بمرض السكري، وهي إجراءات مؤلمة ومغيرة للحياة كانت تجري في المستشفى الجراحة الأكثر شيوعا لسنوات – انخفضت إلى الصفر بالنسبة لمرضى البرنامج.

وقال الدكتور جورج رينو، نائب الرئيس الأول لصحة السكان في MLK، إنه لا توجد أدوية أو علاجات جديدة وراء هذه النتائج.

وبدلاً من ذلك، سمحت منحة متواضعة نسبيًا لمرة واحدة لنظام المستشفيات – الذي تشمل منطقة خدمته بعضًا من أفقر الأحياء وأكثرها حرمانًا في لوس أنجلوس – بتوفير نفس مستوى الرعاية لمرضى السكري الذي يتوقعه الناس في المناطق الأكثر ثراءً كمعيار.

“ما أثبتناه هنا هو أنه يمكننا الحصول على أفضل رعاية في فئتها – يمكننا حتى التغلب على المعايير الوطنية للرعاية – إذا كان هناك الالتزام والاستثمار المناسب. وقال رينو: “لا يجب تحديد صحة الأشخاص من خلال الرمز البريدي الخاص بهم فقط”. “لأن ما أنشأناه هنا ليس بالضرورة مبتكرًا بشكل لا يصدق. إنه فقط ما يجب أن يكون متاحًا – وهو متاح في مواقع أخرى.”

يعيش حوالي 1.3 مليون شخص في منطقة خدمة جنوب لوس أنجلوس التابعة لـ MLK. أكثر من 90% منهم من السود أو اللاتينيين، وما يقرب من 70% إما غير مؤمن عليهم أو لديهم تغطية صحية من خلال Medi-Cal أو Medicare أو كليهما.

تعد معدلات الدفع المنخفضة لمقدمي خدمة Medi-Cal أحد الأسباب التي تجعل جنوب لوس أنجلوس لا يحتوي إلا على ثلث الأطباء المتفرغين اللازمين لعلاج عدد سكان بهذا الحجم – وهو نقص قدره 1500 طبيب، وفقًا لبحث MLK.

بالنسبة للعديد من السكان المحليين، يعد قسم الطوارئ في MLK هو المكان الوحيد الذي يمكنهم فيه رؤية الطبيب، نظرًا للتحدي الذي يواجهونه في تأمين موعد في الوقت المناسب مع طبيب يقبل التغطية الصحية الخاصة بهم.

وقد وصل ما يقرب من 123 ألف مريض العام الماضي إلى قسم الطوارئ بالمستشفى، والذي تم تصميمه لعلاج 40 ألف شخص سنويًا. وكان نحو 40% منهم يلتمسون الرعاية الأولية.

كان أطباء غرفة الطوارئ يشخصون مرض السكري لدى الأشخاص المصابين بأمراض خطيرة والذين لا يعرفون أنهم مصابون بالمرض ويعالجون المضاعفات التي تهدد حياتهم بالنسبة لأولئك الذين ظل مرضهم دون علاج منذ فترة طويلة.

وصل المرضى مصابين بجروح غرغرينية في القدم، والتي اعتبرها مقدمو الخدمات في أماكن أخرى بمثابة قدم الرياضي. كانت معدلات الحماض الكيتوني السكري، وهو أحد المضاعفات التي تهدد الحياة والتي تحدث عندما تكون مستويات الأنسولين منخفضة للغاية بحيث لا تستطيع الخلايا تحويل الجلوكوز إلى طاقة، ثلاثة أضعاف المعدل في بقية مقاطعة لوس أنجلوس.

بالنسبة للكثيرين، وصلت الرعاية بعد فوات الأوان لمنع حدوث واحدة من أخطر مضاعفات المرض: البتر.

تلف الأعصاب يعني أن البثرة أو الحصاة الموجودة في الحذاء يمكن أن تمر دون أن يلاحظها أحد حتى تسبب جرحًا خطيرًا. يؤدي ارتفاع نسبة السكر في الدم إلى إضعاف وظيفة المناعة وتضييق الأوعية التي تحمل الدم الغني بالأكسجين، مما يجعل شفاء الجلد أكثر صعوبة. بمجرد ظهور عدوى خطيرة، قد يكون بتر القدم أو الطرف هو الخيار الوحيد لإنقاذ حياة المريض. في جميع أنحاء الولايات المتحدة، تعد مضاعفات مرض السكري مسؤولة عن ما يقرب من 80٪ من جميع عمليات البتر غير المرتبطة بالصدمات، وفقا لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها.

وقال كارديناس إن التطرق إلى بتر أحد المرضى “أمر صعب للغاية”. “إنك تأخذ جزءًا كبيرًا منهم بعيدًا. إنها الهوية، إنها الثقة، إنها كذلك.” [the] القدرة على المشي والقيام بالأشياء بأنفسهم. إنه شيء ضخم، ضخم”.

كما أنها مكلفة. تكلفة مرض السكري 306.6 مليار دولار قال الدكتور ديفيد جي أرمسترونج، مدير برنامج الحفاظ على الأطراف التابع لجامعة جنوب كاليفورنيا وتحالف إنقاذ الأطراف الأكاديمي الجنوبي الغربي، إن الإنفاق الطبي المباشر في الولايات المتحدة في عام 2022، وهو آخر عام تتوفر فيه أرقام، وكانت المشكلات المتعلقة بقرح القدم مسؤولة عن حوالي ثلث ذلك.

والتكاليف غير المباشرة باهظة أيضاً. واحد يذاكر من نتائج ما بعد الجراحة، وجدت أن حوالي ثلث المرضى فقط تمكنوا من العودة إلى العمل بعد جراحة البتر، على الرغم من أن متوسط ​​عمرهم يبلغ 54 عامًا.

تقول الدكتورة كايتلين هيكس، جراح الأوعية الدموية ومدير الأبحاث في عيادة القدم والجروح السكرية متعددة التخصصات بجامعة جونز هوبكنز: “لا تقتصر التداعيات الاقتصادية على حقيقة أنك لا تعمل فحسب. بل إنها أيضًا أن الأشخاص في عائلتك يغادرون العمل ليتمكنوا من المساعدة في استيعاب هذا الأمر، أو يضطرون إلى توفير موارد إضافية لم يكونوا مضطرين إليها في السابق، لذا فإن الأمر له تأثير متعدد الأجيال”.

وفي كاليفورنيا، فإن الأسر الأكثر احتمالاً لتحمل هذه التكلفة هي تلك الأسر الأقل قدرة على تحملها.

كان السكان المصابون بالسكري في منطقة خدمة MLK وغيرها من المناطق الفقيرة اقتصاديًا في كاليفورنيا أكثر عرضة بعشر مرات لبتر إصبع القدم أو القدم أو الساق مقارنة بمرضى السكري في المناطق الأكثر ثراءً، وفقًا لجامعة كاليفورنيا في لوس أنجلوس عام 2014. يذاكر.

وكتب مؤلفو البحث: “إن النتيجة التي مفادها أن السكان الذين يعيشون في المناطق ذات الدخل المنخفض يتحملون حصة غير متناسبة من الإعاقة والتشوه الناجم عن عمليات بتر الأطراف أمر مزعج للغاية في مجتمع يتبنى المساواة وينفق أكثر من جميع الدول الأخرى على الرعاية الصحية لمواطنيه الأكثر ثراء”.

لقد كانت مشكلة قرر MLK أن يفعل شيئًا حيالها.

مديرة التغذية السريرية جاكي خواريز، على اليسار، تتحدث مع كلوديت ميكس، أحد أفراد المجتمع ومريضة في المستشفى، بعد درس الطبخ في مستشفى MLK المجتمعي.

(كريستينا هاوس / لوس أنجلوس تايمز)

حصل المستشفى على منحة بقيمة 2 مليون دولار من مؤسسة Good Hope الطبية، وهي مؤسسة خاصة مقرها في باسادينا، مع تمويل إضافي من مؤسسة Rose Hills Foundation وLA Care Health Plan.

وفي أكتوبر 2021، بدأت في تسجيل المرضى رسميًا في مركز التميز لإدارة مرض السكري التابع لها. ضمن هذا، كان هناك برنامج إدارة مكثف لمجموعة فرعية من المرضى المعرضين لمخاطر عالية، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من مرض السكري من النوع الأول، أو سكري الحمل، أو مستويات الهيموجلوبين A1C – وهو مؤشر لسكر الدم – بنسبة 9.0٪ أو أكثر. (بالنسبة للأشخاص الذين لا يعانون من مرض السكري، يعتبر المستوى الأقل من 5.7٪ طبيعيًا).

في معظم الأحيان، كان النظام يضم بالفعل أطباء الغدد الصماء وأطباء الكلى وأطباء الرعاية الأولية الذين يحتاجهم. سمحت هذه الأموال لـ MLK ببناء شبكة من موظفي الدعم المتفانين الذين يمكنهم رعاية مرضى السكري خارج غرفة الفحص.

بين الزيارات، تمكن المرضى في برنامج الإدارة المكثفة من الوصول إلى صيدلي الرعاية السريرية الذي قام بمراجعة الأدوية وتنسيقها؛ مثقف مرض السكري الذي أرشدهم خلال مراقبة نسبة السكر في الدم، وتخطيط الوجبات وغيرها من الاهتمامات اليومية؛ والعاملون في مجال الصحة المجتمعية الذين يمكنهم القيام بزيارات منزلية؛ ومدير رعاية الممرضات الذي كان بمثابة المدافع الأساسي عنهم ونقطة الاتصال.

ومن خلال برنامج وصفات من أجل الصحة التابع للمستشفى، تمكنوا من الحصول على حزم أسبوعية من المنتجات الطازجة وتلقي دروس نصف شهرية حول الوصفات الملائمة لمرضى السكري.

وكانوا أكثر عرضة للالتزام بخطة العلاج الخاصة بهم، وكان لديهم المزيد من الوقت لزيارة الطبيب لمناقشة القضايا الطبية.

مريض السكري خوسيه ماجالانيس يحاول تناول كعكة الجبن أثناء دروس الطبخ في مستشفى MLK المجتمعي.

(كريستينا هاوس / لوس أنجلوس تايمز)

قالت الدكتورة ميجان جاكوبس، أخصائية الغدد الصماء في MLK: “لدينا العديد من الأشخاص الذين يتواصلون مع المرضى ويتفاعلون معهم بين زيارات الطبيب”. “لديهم شخص يتواصل معهم [and] “التحدث معهم عن الجوانب الاجتماعية للأشياء – كيف يجب عليهم أن يأخذوا في الاعتبار مرض السكري عند خروجهم لتناول العشاء وعندما يكونون في حفلة.”

وبحلول السنة الثالثة، كانت مستويات السكر في الدم لدى 66% من المرضى في برنامج الإدارة المكثفة أقل مما كانت عليه عند التسجيل؛ بحلول السنة الرابعة، 81% فعلوا ذلك. وفي السنة الثالثة تمكن 63% من المرضى من السيطرة على ضغط الدم لديهم، وارتفع إلى 71% في العام التالي.

وبعد أربع سنوات من بدء البرنامج، وصلت نسبة الالتزام بالمواعيد إلى 84%، بعد أن كانت 50% في الأساس. تم إدخال مرضى السكري الأكثر خطورة في المستشفى إلى المستشفى بسبب مرض السكري بأقل من نصف معدل عامة سكان المنطقة.

والأهم من ذلك هو أن عمليات البتر بين مجموعة الإدارة المكثفة انخفضت إلى الصفر تقريبًا.

وعلى مدار أربع سنوات، احتاج مريض واحد فقط من بين 1165 مريضًا في المجموعة المعرضة للخطر إلى عملية بتر. أجريت الجراحة بعد أقل من شهر من تسجيلهم، مما يشير إلى أنهم على الأرجح دخلوا البرنامج مصابين بمستويات حرجة.

تعد عمليات بتر الأطراف ورعاية الجروح المرتبطة بمرض السكري الآن ثالث أكثر أنواع العمليات الجراحية شيوعًا في MLK، بعد أن احتلت المركز الأول منذ افتتاح المستشفى عام 2015.

وقال ارمسترونج من جامعة جنوب كاليفورنيا عن نتائج MLK: “هذا أمر مذهل للغاية وإيجابي”. “هذه هي الأشياء التي تؤكد الحياة.”

تنتهي المنحة الأولية العام المقبل. وبعد ذلك أصبح مستقبل البرنامج غير مؤكد.

وقال هوارد أ. خان، رئيس المؤسسة، إن MLK مؤهل لتقديم طلب مرة أخرى إلى مؤسسة Good Hope الطبية، التي كانت “سعيدة جدًا” بنتائج البرنامج.

وقال رينو إن المستشفى يتحدث أيضًا مع LA Care، وهي أكبر خطة صحية تديرها الدولة في الولايات المتحدة، حول شراكة محتملة. يمكن أن يكون الفوز لكلا الجانبين.

وقال رينو: “إن فائدة توفير التكاليف تذهب عادة إلى خطة Medicaid الحكومية أو إلى شركة التأمين، التي لا تتحمل تكلفة مرتفعة للدفع”. “إذا كان من الممكن تكرار برنامج مثل هذا في مجتمعات شبكات الأمان الأخرى ويكون له تأثير أوسع، فمن المؤكد أن العائد على الاستثمار سيكون أكبر.”

وقال مقدمو الرعاية أيضًا إنهم يرون تحسينات لا تلتقطها البيانات.

“أنا أسمع [patients] قل، “أوه، لقد مشيت إلى الحديقة مع أحفادي،” أو “لقد تمكنت من التحرك لأنني فقدت وزني” … ربما كان لديهم قرحة في أقدامهم كانت مشكوك فيها نوعًا ما، [and] وقالت مديرة رعاية الممرضات مونيكا جارسيا: “لقد شفيت الآن لأن السكريات التي أعاني منها أصبحت تحت السيطرة. إن مجرد رؤية الفوائد عندما تكون متوافقة هو الشعور بالرضا”.

وبالعودة إلى مكتب العيادة في إيست كومبتون – حيث تم وضع مسألة الأحذية جانبًا في الوقت الحالي – قام كارديناس بفحص قدمي كالدويل وأطرافه السفلية.

كان الطبيب متفائلاً بأن الانزعاج الذي يعاني منه كالدويل في الآونة الأخيرة كان بسبب شد العضلات، وليس بسبب تلف الأعصاب، وأوصى باتباع نظام شد وتقوية.

وقال: “لا ينبغي أن يكون الأمر مؤلما، تماما مثل شد الساق”، موضحا تمدد ربلة الساق أثناء الوقوف. “إذا أردت، يمكنني أن أحيلك إلى العلاج الطبيعي أيضًا.”

وقالت إن تخصيص مقدمي الخدمة الوقت الكافي لشرح مرضها، بدلاً من مجرد تدوين الوصفات الطبية، قد أحدث فرقاً كبيراً بالنسبة لكالدويل.

وقالت: “إنها تجربة رائعة. لقد غيرت عاداتي الغذائية، وتعلمت قراءة الملصقات بشكل أكثر وضوحا”. “حتى في عمري، تعتقد أنك تعرف، لكنك لا تعرف.”